Ressonância Magnética, Indispensável?

É fato que os exames complementares se tornaram uma parte inseparável da medicina moderna. Temos hoje a possibilidade de dar diagnósticos muito mais precisos e, dentro de cada diagnóstico, propor e acompanhar a efetividade de diferentes formas de tratamento graças ao avanço no conhecimento científico e na tecnologia. Contudo, não devemos nos esquecer de que os exames são COMPLEMENTARES acima de tudo. Aquela figura clássica do médico que conversa, entende, observa e palpa deve estar ainda presente no exercício da profissão.

Falando especificamente da Ressonância Magnética (RM), sua requisição vem se tornando cada vez mais comum, tanto por parte dos médicos quanto dos pacientes. Como ortopedista, é muito frequente que eu ouça durante uma consulta: doutor, não vale a pena fazer uma ressonância magnética para ver melhor? Ou ainda: mas o raio-x que você está pedindo vai mostrar a minha lesão?

Para responder, primeiramente devemos voltar à palavra destacada acima (COMPLEMENTARES). São a história e o exame físico que levam o médico a formular hipóteses e começar a formular um plano de tratamento em sua mente. A própria radiografia simples, muitas vezes não é solicitada para visualizar a lesão que temos como principal hipótese diagnóstica, mas sim para excluir outros diagnósticos mais raros e graves que possam apresentar os mesmo sintomas relatados pelo paciente.

Agora vamos procurar entender um pouco melhor como funciona um exame de ressonância magnética. E não é nada fácil. Aquele aparelho enorme e barulhento cria um campo eletromagnético que direciona elétrons livres do hidrogênio para o mesmo lado. Quando o campo eletromagnético é alterado, os elétrons “batem” para o outro lado, porém em velocidades diferentes dependendo da molécula em que eles se encontram. A ressonância destes elétrons batendo ao mesmo tempo formam novas ondas eletromagnéticas (como as ondas de rádio) que são captadas pelo aparelho para formar as imagens. Com diferentes tempos de captação de imagem e diferentes maneiras de se direcionar o campo eletromagnético, diferentes tecidos aparecem em destaque. As ponderações mais básicas de RM são T1 e T2, onde apresentam maior sinal a gordura e a água respectivamente. Contraste também pode ser utilizado para diferenciar algumas lesões específicas. (Veja mais em https://www.youtube.com/watch?v=lsdz3lIzUDI ) Mas sinceramente – cá entre nós -, nenhum médico pensa na física da captação de imagens do aparelho no momento de analisar as imagens. O importante é saber interpretar bem as imagens, entendendo como tecidos normais e alterados são compostos e transformando cortes planos em uma imagem virtual tridimensional.

Tecnicidades à parte, porque não pedimos ressonância magnética para todo paciente que passa pela porta do consultório, já que ela nos mostra tanta coisa? Primeiramente, tudo na vida tem um custo e as RM não são baratas. Sem falar no custo psicológico do desconforto – não é incomum que pacientes não tolerem ficar naquela máquina barulhenta e fechada, chegando a necessitar de sedação na presença de um anestesista durante o exame – e da eventual necessidade de uso de contraste venoso que pode levar a reações alérgicas. Algumas vezes o exame de ultrassom – muito mais barato e confortável – é bom o bastante para aquele tipo de lesão. Segundo, nem sempre mais informação quer dizer melhor diagnóstico e tratamento. Pelo contrário, informação demais às vezes atrapalha. E quando lidamos com atletas, por exemplo, é normal encontrarmos focos de edema (água nos tecidos) em diversas estruturas do corpo, o que não quer dizer que a estrutura esteja lesionada. O corpo está sofrendo pequenas lesões que são naturalmente reparadas o tempo todo. E quanto mais estímulo físico, mais microlesões deverão ocorrer. Assim ocorre antifragilidade e ganho de desempenho ao corpo. Portanto, cuidado ao ler o laudo escrito pelo médico radiologista que segue o exame. É função dele descrever tudo o que está vendo, inclusive citando possíveis diagnósticos relacionados àqueles achados. Mas o seu médico assistente deve encaixar essas imagens e impressões no seu quadro clínico para saber se elas são relevantes ou não.

A RM ajuda a estabelecer diagnósticos como de lesões ligamentares, da cartilagem, musculares e de outros tecidos ósseos e não-ósseos. Especialmente em articulações profundas como o quadril, ombro e certas porções de joelho pode ser extremamente difícil de chegar ao diagnóstico correto com outros exames ou de maneira não invasiva. Uma lesão da cartilagem do tornozelo após uma entorse, por exemplo, é um diagnóstico virtualmente impossível sem uma RM (a não ser que se veja diretamente durante uma cirurgia).

Mas as indicações de RM não variam apenas com o tipo de lesão suspeitada. Podemos requisitar o exame em um paciente que já tem o diagnóstico bem estabelecido e sabidamente será submetido a cirurgia para não sermos pegos de surpresa durante o procedimento. Por exemplo, é comum que pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior do joelho – uma lesão geralmente fácil de detectar ao exame físico – tenham também lesões meniscais. Neste caso, pode haver indicação de se suturar a lesão meniscal o que exige um equipamento específico que deveria ser requisitado anteriormente à cirurgia.

A indicação do exame também pode variar conforme o paciente. Imagine os atletas profissionais ou mesmo amadores competitivos que se encontram em período de competição e sofrem alguma lesão. Nestes pacientes detalhes que seriam irrelevantes no restante da população podem fazer a diferença entre participar ou não daquela maratona ou final de campeonato.

Enfim, um ortopedista que não requisita uma RM depois de uma boa consulta não está sendo necessariamente negligente ou preguiçoso (o contrário costuma ser até mais verdadeiro). Por outro lado, quando o exame é requisitado, é papel do ortopedista saber avaliar as imagens, comparar suas impressões com a do radiologista que emitiu o laudo e, finalmente, encaixar a informação obtida com toda aquela já coletada durante a consulta.

Por Dr. Lucas Boechat – médico especialista em ortopedia e traumatologia esportiva.