Dores nas costas: Lombalgia e lombociatalgia

A dor nas costas (lombalgia) é uma das queixas mais frequentes em consultórios médicos. Em torno de 70 a 90% da população apresentará algum sintoma em algum período da vida. A dor pode ter origem no disco intervertebral, na articulação facetária (entre as vértebras),na articulação dos ossos do quadril, músculos, fáscias dos músculos, ossos, nervos e nas meninges (membrana que envolve a medula). Há irradiação para membros inferiores (lombociatalgia) em 25 a 40% dos pacientes e 5% apresentam alterações neurológicas. A lombalgia pode ser aguda (início súbito e menor que 6 semanas), subaguda (duração de 6 a 12 semanas), crônica (duração maior que 12 semanas) e recorrente (reaparece após períodos de acalmia). Está associada a fatores individuais (ganho de peso, alteração de postura, fraqueza de músculos abdominais, espinhais, falta de condicionamento físico) e ocupacionais (sobrecarga excessiva na coluna lombar gerada pelo levantamento e deslocamento do peso, permanência na posição sentada por períodos prolongados e sedentarismo).

Avaliação do paciente com dor lombar:

Na avaliação das lombalgias, é fundamental a história do paciente, como identificação do início e evolução dos sintomas, tipo de dor, localização, irradiação para outras partes do corpo, trabalho exercido pelo indivíduo, dentre tantos outros fatores. O exame físico individualizado e direcionado à queixa do paciente é de extrema importância. São avaliados a marcha, postura, mobilidade, resposta à estímulos específicos, ao calor, ao frio, ângulos de movimentação, além da procura de trigger points (pontos-gatilhos) nas musculaturas e que possam justificar as dores. Alguns exames como raio-X, tomografia e ressonância magnética podem ser solicitados para esclarecer ou confirmar alguma suspeita.

Causas de dor lombar:

Anormalidades nos músculos posteriores, tendões e ligamentos podem estar relacionadas a atividades de levantamento de peso e permanência na posição sentada ou em pé por tempo prolongado e podem causar dor lombar. Geralmente, a dor piora no final do dia. Alguns pacientes estão acima do peso e/ou apresentam fraqueza dos músculos abdominais, posteriores da coluna lombar e glúteos, e encurtamentos dos músculos posteriores de coxa.

A lombalgia degenerativa é frequentemente acompanhada de comprometimento do disco intervertebral e da articulação interapofisária. A dor é de instalação súbita ou pode ser insidiosa, além de limitar os movimentos podendo determinar rigidez da coluna lombar e irritação das raízes nervosas. Dentre as lombalgias degenerativas que acometem o disco, a hérnia de disco é a de maior relevância e prevalência em nosso meio.

Denomina-se hérnia de disco, a saída do núcleo pulposo para fora dos limites do disco, podendo ser protusa, extrusa ou sequestrada. Na protusão (prolapso), não há ruptura do anel fibroso; na extrusão, ocorre ruptura do anel fibroso, com saída do núcleo pulposo; e, no sequestro, há ruptura do anel e do ligamento longitudinal posterior, com saída do disco para dentro do canal vertebral. A dor localiza-se na região lombar e pode irradiar para o membro inferior. Pode ser acompanhada de contratura ou atrofia muscular, alteração da força, reflexo tendíneo e alteração da sensibilidade.

Na síndrome de dor facetária, o quadro doloroso está relacionado aos movimentos. Geralmente, os paciente também apresentam comprometimento do disco intervertebral.

Espondilólise consiste em solução de continuidade no arco vertebral posterior que passa entre as apófises articulares superiores e inferiores.

Na espondilolistese, há deslizamento de um corpo vertebral sobre outro, geralmente por lesão de elementos posteriores em razão da idade ou traumatismos. O principal sintoma é lombalgia, geralmente com irradiação para região do quadril, nádegas,coxas e pernas.

Estenose(estreitamento) do canal vertebral consiste no estreitamento do diâmetro por onde passa a medula espinhal, com consequente compressão da raiz. Pode ocorrer estreitamento em várias porções da coluna vertebral. Pode ser devido a doença do disco intervertebral, osteófitos (“bicos de papagaio”), escoliose, artrite reumatóide e mesmo por cirurgia na coluna. Ocorre dor durante caminhada, formigamento e diminuição da força muscular das pernas ao andar ou permanecer de pé.

A lombalgia ou dor nas costas de origem postural consiste em desvios da postura normal, causando dor. Atividades habituais ou profissionais (permanência em pé por tempo prolongado ou trabalho sedentário), obesidade, abdome pendular, massa muscular insuficientemente desenvolvida, dentre outras causas contribuem para as distorções posturais. O excesso de peso produz maior pressão sobre os discos intervertebrais, as raízes nervosas, as articulações e os ligamentos, causando dor. Outro fator contribuinte é a flacidez e distensão abdominal.

A síndrome miofascial é caracterizada por dor em músculo ou grupo muscular e pela presença de trigger points (pontos-gatilhos). Pontos-gatilhos são nódulos hiperirritáveis em músculo ou fáscia, que resultam de traumas repetidos do local e que muitas vezes parecem insignificantes. A compressão do ponto provoca dor intensa, com áreas de dor muitas vezes distantes. Há contração muscular com resposta involuntária.

Diagnóstico diferencial das lombalgias:

Os sinais e sintomas que devem alertar o médico são: dor localizada na coluna, febre, perda de peso, alterações neurológicas, incluindo alterações no esfíncter da bexiga ou do ânus. Essas alterações podem sugerir a presença de infecções, tumores ou alterações benignas que precisam de investigação minuciosa e intervenção precoce para evitar danos pronunciados e permanentes.

Tratamento:

O tratamento é orientado pelas suspeitas clínicas oriundas do exame clínico detalhado e dos sintomas relatados pelo paciente. Em 90% dos casos, o tratamento conservador é eficaz. Os medicamentos mais utilizados pelos médicos em geral são anti-inflamatórios e relaxantes musculares. Sabemos que alguns antidepressivos e anticonvulsivantes específicos tem ação analgésica e, muitas vezes, são a pedra chave no tratamento de algumas condições dolorosas. Caso o tratamento conservador seja ineficaz ou a dor assuma condição insuportável, existem tratamentos intervencionistas como bloqueios e infiltrações, que podem ser usados com excelentes resultados analgésicos. A fisioterapia e a atividade física orientada têm papel extremamente importante no tratamento da dor, com resultados surpreendentes associados à terapêutica farmacológica convencional.

Por Dr. Carlos Trindade – médico Clínico da Dor