Coração de atleta e exercícios de alta intensidade e longa duração: Quais os limites de segurança?

A prática regular de exercícios físicos é eficaz na prevenção e tratamento de condições tais como hipertensão, doença arterial coronária (DAC), insuficiência cardíaca, colesterol elevado, obesidade e diabetes. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), recomendam-se aos adultos pelo menos 150 minutos semanais de exercício físicos de intensidade moderada ou pelo menos 75 minutos semanais de exercícios físicos vigorosos ou, ainda, uma combinação de exercícios moderados e vigorosos durante a semana. O mesmo documento ainda destaca que para benefícios adicionais à saúde, esse tempo deveria ser estendido para 300 minutos de exercícios de intensidade moderada ou 150 minutos de exercícios vigorosos durante a semana, ou seja, idealmente, objetiva-se o dobro do inicialmente recomendado. Nesse caso, a chamada “dose ideal” está geralmente isenta de efeitos colaterais e, nesse nível de treinamento, as adaptações cardíacas e das demais partes do corpo, na maior parte das vezes, não podem ser classificadas como as modificações extremas como aquelas observadas em atletas de alto rendimento, sejam eles profissionais ou amadores. A maioria dos atletas altamente treinados se exercita intensamente durante várias horas por dia, resultando em cargas de trabalho de 200-300 MET (equivalentes metabólicos) por semana, que é 5-20 vezes maior do que as recomendações básicas tendo em vista os benefícios para a saúde. É nesse seleto grupo de praticantes de exercícios físicos de alta intensidade que as modificações cardíacas podem ocorrer de forma significativa e proporcionar aquilo que denominamos de “coração do atleta”.

A importância do estudo dessas adaptações cardíacas relacionadas aos exercícios físicos está no fato de que as modificações, quando presentes, podem ser modestas em alguns atletas, mas substanciais em outros, assemelhando-se a processos patológicos significativos e fatais, ocasionando dilema no diagnóstico. Paradoxalmente, atletas de alto rendimento podem não apresentar alterações cardíacas tão pronunciadas e, surpreendentemente, pessoas com níveis de treinamento até menores, podem apresentar modificações estruturais cardíacas que podem se assemelhar àquelas encontradas em corações de atletas muito bem treinados e que devem obrigatoriamente ser diferenciadas de condições patológicas. Ou seja, alguns atletas podem ter alterações cardíacas discretamente acima dos valores habituais, mas ainda dentro de faixas consideradas normais. Outros atletas, com o mesmo tipo e intensidade de treino já poderão apresentar alterações extremamente marcantes sobre as quais recaem as maiores dúvidas diagnósticas.

Atualmente vem ocorrendo um aumento no número de indivíduos que participam de esportes de alto rendimento e longa duração em todo o mundo. Embora a prática de exercícios físicos regulares, como corrida, por exemplo, esteja associada com menor mortalidade, resultados de estudos recentes sugerem que exercícios físicos com intensidade e volumes bem acima daqueles usualmente indicados não fornecem benefícios adicionais em relação à redução da mortalidade, podendo, inclusive, aumentar o risco de morte. A possibilidade de que muitos anos de treinamento de resistência possam levar, em longo prazo, a determinadas consequências, tais como fibrose cardíaca, fibrilação atrial (um tipo de arritmia), arritmias ventriculares e calcificação das coronárias, leva-nos naturalmente a três perguntas de grande importância: Quanto de exercício é suficiente? A partir de qual momento os exercícios de resistência se tornam “excessivos”? Quais são os potenciais impactos do exercício de alta intensidade no coração?

ENTENDENDO MELHOR O CORAÇÃO DO ATLETA:

Existem adaptações cardíacas ao exercício físico, que podem ser classificadas como agudas, subagudas ou mesmo crônicas, dependentes da frequência, quantidade e intensidade da atividade. O conjunto destas alterações morfofuncionais constitui o que se intitula de síndrome de coração de atleta e, grande parte delas, é reversível com a interrupção do treinamento. Não são alterações homogêneas e variam muito, como decorrência das distintas solicitações observadas nas diversas modalidades desportivas, diferentes sistemas de treinamento e, também, de acordo com respostas individuais, tornando possível a existência de diferentes características cardíacas em indivíduos submetidos a atividades físicas semelhantes. Ou seja, praticantes de exercícios físicos que se exercitam com a mesma frequência e intensidade podem desencadear alterações cardíacas distintas.

ALTERAÇÕES ADAPTATIVAS DO CORAÇÃO DE ATLETA:

Além do treinamento físico, outros fatores podem contribuir para as alterações cardíacas, tais como: sexo, idade, etnia, modalidade esportiva, área da superfície corporal e a genética. Esportes como o ciclismo, a canoagem e o esqui-cross-country são aqueles que apresentam maiores alterações anatômicas cardíacas.

As alterações do coração de atleta podem ser agrupadas em:

1. Bradicardia (pulsação menor que 60 por minuto): é a mais comum alteração encontrada tanto em atletas profissionais como em esportistas amadores bem condicionados, principalmente os praticantes de esportes de alta performance (corrida, ciclismo, triatlo, maratona, natação etc). Detectada pelo eletrocardiograma simples e no exame físico.

2. Cardiomegalia (crescimento cardíaco no tamanho e no peso) pode ser confundida com doença cardíaca, nos registros do eletrocardiograma e no ecocardiograma.

3. Sopros cardíacos de caráter benigno ou funcional. Podem ser detectados pela ausculta cardíaca feita por cardiologista.

4. As alterações dos exames cardiológicos, frequentes nos atletas altamente treinados, são reversíveis com a suspensão dos treinamentos e competições a partir de três semanas de afastamento das atividades física.

O ecocardiograma é o melhor método para avaliação do coração do atleta. Trata-se do ultrassom do coração. Com ele podemos determinar as dimensões da cavidade e a espessura das paredes cardíacas. O tamanho normal da cavidade do ventrículo esquerdo em não atletas varia de 42mm a 59mm (4,2cm a 5,9cm) e a espessura do coração normalmente varia de 6mm a 10mm (0,6cm a 1,0cm). A grande maioria dos atletas está dentro desses limites considerados normais, mas cerca de 1/3 dos atletas adultos podem tem ter cavidade maior que 55mm e em 5% dos casos maior que 60mm. Ou seja, aumentos da cavidade muito acima da curva da normalidade são raros. Apenas 2% dos atletas apresentam espessura do ventrículo esquerdo maior que 12mm. Atletas de etnia negra podem ter o coração ainda mais hipertrofiado, o que deve ser avaliado de forma bastante cuidadosa para evitar erros de diagnóstico.

J A C C : C A R D I O V A S C U L A R I M A G I N G , V O L . 2 , N O . 3 , 2 0 0 9 M A R C H 2 0 0 9 : 3 5 0 – 6 3

Os esportes podem ser classificados de acordo com a intensidade de seus componentes estático e dinâmico. Como exemplo de atividade com elevada participação do componente dinâmico, citamos as corridas de longa distância. O exercício estático decorre de grande incremento de força intramuscular, com ausência ou discreta mudança no comprimento do músculo esquelético. Podemos citar as contrações musculares isométricas da musculação como exemplo de elevado grau de atividade estática. Exercício de elevado grau de atividade dinâmica causa aumento de freqüência cardíaca e volume minuto cardíaco. Quando a atividade é regularmente exercida por um determinado período (médio ou longo prazo) proporciona aumento de tamanho e da massa do ventrículo esquerdo (dilatação do coração). Atividades com elevada participação do componente estático acompanham-se de discreto aumento de freqüência e volume cardíacos, com grandes incrementos de pressão arterial, resultando em maior massa ventricular (aumento da espessura do coração), sem aumento da cavidade do ventrículo esquerdo.

CORAÇÃO DE ATLETA E DOENÇAS CARDIOVASCULARES:

As alterações morfofuncionais observadas na síndrome do coração de atleta confundem-se com muitas das alterações encontradas em certas cardiopatias. Existe uma zona cinzenta, na qual podem se situar tanto alterações consideradas fisiologicamente normais, quanto às caracterizadas como patológicas, sendo um dos exemplos mais relevantes as alterações hipertróficas que permitem a confusão entre coração do atleta, decorrência de adaptações transitórias decorrentes do exercício e a cardiomiopatia hipertrófica.

As adaptações morfológicas do coração de atleta podem assemelhar-se com doença cardiovascular, exigindo, muitas vezes o diagnóstico diferencial, por exemplo, com cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada e displasia arritmogênica do ventrículo direito. É de fundamental importância distinguir o coração de atleta de condições mórbidas, cujos diagnósticos podem permitir a adoção de medidas que reduzam, inclusive, o risco de morte. Por outro lado, um diagnóstico incorreto privaria um atleta profissional dos benefícios de sua profissão, como decorrência de eventual desqualificação equivocada.

Considerando que a cardiomiopatia hipertrófica tem caráter hereditário é aconselhável pesquisá-la em familiares do atleta, quando a dúvida persiste. Neste caso, enquanto não se esclarece a situação, impõe-se a suspensão da atividade atlética por um período de no mínimo três meses. Caso haja redução das espessuras parietais é provável que a hipertrofia seja primariamente devida aos efeitos do treinamento.

Enquanto em jovens atletas as situações mais comumente responsabilizadas por eventos graves, incluindo a morte súbita, é a cardiomiopatia hipertrófica, em atletas com mais de 35 anos a morte súbita é quase sempre associada à doença arterial coronária (infarto do miocárdio).

A partir de quando exercícios de endurance podem ser considerados “excessivos”?

Não há uma definição exata da medida considerada “excessiva” para exercícios de endurance. As modalidades mais conhecidas como sendo de alta intensidade e longa duração incluem maratonas (42 km), ultra-maratonas (50 a 150 km), triatlos tipo Ironman (3,9 km de natação, 180 km de bicicleta, e 42,1 km corrida) e provas de ciclismo de longa distância (mais de 120 km). Em preparação para estes eventos, atletas de resistência podem treinar durante várias horas por dia, muitas vezes superior a 300 MET por semana, ou seja, 20 a 30 vezes mais do que a quantidade de exercício recomendado para redução da mortalidade.

Fonte: bc medical journal vol. 58 no. 4, may 2016 bcmj.org

Ao considerar os efeitos do exercício na saúde, podemos levar em consideração o paradoxo risco-benefício. A prática de exercício físicos, particularmente de alta intensidade, pode aumentar transitoriamente o risco agudo para um evento adverso, tais como um infarto do miocárdio e morte súbita, mas marcadamente reduz a mortalidade em longo prazo por causas cardiológicas e não cardiológicas. As evidências científicas indicam que os benefícios dos exercícios físicos para a saúde superam os riscos agudos. Quanto mais treinado for o praticante, o risco de complicações agudas pode ser 2 a 5 vezes menor. Pessoas pouco acostumadas à atividade vigorosa podem ter um risco de complicações cardiológicas cerca de 50 a 100 vezes maior durante os exercícios mais intensos, o que reforça a importância da avaliação médica pré-participação nesse grupo mais sedentário. Sabe-se que a introdução de uma rotina mínima de exercícios físicos em uma população sedentária pode levar a benefícios marcantes para a saúde. A relação dose-resposta entre exercícios físicos e saúde é semelhante aos remédios em geral, uma vez que doses muito elevadas atenuam os benefícios ou podem, inclusive, causar efeitos colaterais. Dessa forma, a suposta regra “quanto mais exercício melhor” pode ter um limite. Na verdade, pessoas comuns ou atletas que desejam realizar exercícios de altíssima intensidade e longa duração, sem o devido tempo para recuperação, podem estar sob um risco maior de complicações cardiovasculares. Trata-se de um grupo ainda minoritário, mas crescente, que deve ser acompanhado de forma ainda mais rigorosa e informado acerca dos riscos potenciais envolvidos.

Ainda não temos certeza se as evidências reunidas até o momento serão capazes de alterar a forma de treinamento dos atletas de endurance de alto rendimento, tendo em vista que grande parte dessa população não está motivada pela busca de saúde, mas por uma necessidade de adrenalina, o desejo em reduzir o estresse e pela competitividade. Além disso, é importante ressaltar que existe também um aspecto da prática esportiva que vem sendo muito estudada atualmente que é a dependência ao exercício. Outros fatores como o uso de substâncias proibidas tanto em treinos como em provas também podem estar associados a efeitos cardíacos adversos em praticantes de exercícios físicos intensos, sendo que real participação dessas substâncias na origem das complicações cardiológicas e não cardiológicas pode ser maior que se supõe.

Por Dr. Marconi Gomes, Cardiologista e Médico do Esporte.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS:

Carvalho T. Sedentarismo, Exercício Físico e Doenças do Coração, in Porto, CC. Doenças do Coração. Prevenção e Tratamento. Ed. Guanabara Koogan 2005.
Fargard RH. Impact of different sports and training on cardiac structure and function. Cardiol Clin; 1997; 15 (3): 397-412.
Maron BJ, Zipes DP et al. 36th Bethesda Conference: elegibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. JACC 2005; 45(8): 1313-1375.
Maron BJ. Hypertrophic cardiomiopathy: a systematic review. JAMA 2002; 287:1308-20.
Maron BJ, Pelliccia A, Spirito P. Cardiac disease in young trained athletes: insights into methods for distinguishing athlete’s heart from structural heart disease, with particular emphasis on hypertrophic cardiomiopathy. Circulation 1995; 91:1596-601.
La Gerche A, Burns AT, Mooney DJ, et al. Exercise-induced right ventricular dysfunction and structural remodelling in endurance athletes. Eur Heart J 2012; 33:998-1006.
Heidbuchel H, Prior DL, La Gerche A. Ventricular arrhythmias associated with longterm endurance sports: What is the evidence? Br J Sports Med 2012;469(suppl 1):i44-50.
Wilhelm M. Atrial fibrillation in endurance athletes. Eur J Prev Cardiol 2013;21:1040- 1048.
Guasch E, Benito B, Qi X, et al. Atrial fibrillation promotion by endurance exercise: Demonstration and mechanistic exploration in an animal model. J Am Coll Cardiol 2013;62:68-77.
Mohlenkamp S, Lehmann N, Breuckmann F, et al. Running: The risk of coronary events: Prevalence and prognostic relevance of coronary atherosclerosis in marathon runners. Eur Heart J 2008;29:1903- 1910.
Michaelides AP, Soulis D, Antoniades C, et al. Exercise duration as a determinant of vascular function and antioxidant balance in patients with coronary artery disease. Heart 2011;97:832-837.
Landolfi E. Exercise addiction. Sports Med 2013;43:111-119.